Οι πραγματογνώμονες Γιώργος Βλασσόπουλος, Φαίδων Καραϊωσηφίδης, Κώστας Λακαφώσης και Βασίλης Παπαδόπουλος, οι οποίοι ορίστηκαν από τις οικογένειες των θυμάτων που έχασαν τη ζωή τους στις 28 Φεβρουαρίου, παρουσίασαν τα πρώτα τους συμπεράσματα για τις παραλείψεις, τα λάθη και τις αστοχίες που οδήγησαν στην τραγωδία στα Τέμπη.
Στο πόρισμα γίνεται λόγο για σοβαρά διαχρονικά και συστημικά προβλήματα σε ολόκληρο τον οργανισμό του ΟΣΕ και της ΤΡΑΙΝΟΣΕ/Hellenic Train με κοινό σημείο την έλλειψη ή μη τήρηση συγκεκριμένων διαδικασιών.
Παράλληλα, οι πραγματογνώμονες επισημαίνουν ελλείψεις στο σύστημα ραδιοεπικοινωνίας ανάμεσα σε σταθμαρχεία και συρμούς, κάτι που έχουν τονίσει πολύ συχνά και οι εργαζόμενοι στα τρένα, ένα σημείο τριβής εν όψει της περίφημης επανεκκίνησης των σιδηροδρόμων.
Οι ειδικοί που ανέλαβαν έπειτα από υπόδειξη συγγενών θυμάτων στα Τέμπη, παρουσίασαν τα πρώτα τους ευρήματα στην αίθουσα κτιρίου όπου στεγάζεται η ΕΣΗΑ και έκαναν μεταξύ άλλων λόγω για καθυστερήσεις στην υλοποίηση των έργων για συστήματα ETCS και τηλεδιοίκησης.
Η τελευταία, αποτέλεσε αντικείμενο σφοδρής πολιτικής αντιπαράθεσης, καθώς η κυβέρνηση επέμενε πως αυτή λειτουργούσε σε τοπικό επίπεδο στη Λάρισα, κάτι που διαψεύστηκε σε ζωντανή μετάδοση, παρουσία του υφυπουργού Μεταφορών, Μιχάλη Παπαδόπουλου.
Τέλος, στο πόρισμα για το δυστύχημα στα Τέμπη, επισημαίνονται κενά της σχετικής νομοθεσίας σε ζητήματα πυρασφάλειας και πυροπροστασίας.
Αμφιβολίες για την έκρηξη μεταξύ των δύο τρένων
«Χρήζει περαιτέρω διερεύνησης η μη φυσιολογική και αναμενόμενη εικόνα ανάφλεξης μεγάλης ποσότητας άγνωστης καύσιμης ύλης» επισημαίνουν επίσης οι εμπειρογνώμονες, βάζοντας και πάλι στο κάδρο την εμπορική αμαξοστοιχία και τα φορτίο που αυτή μετέφερε.
Από την πρώτη στιγμή τα ρεπορτάζ προσπαθούσαν να αποκωδικοποιήσουν τους λόγους που η έκρηξη ήταν τόσο έντονη μετά τη σφοδρή σε κάθε περίπτωση σύγκρουση των τρένων. Αρχικά διατυπώθηκε η θέση πως εντός της επιβατικής αμαξοστοιχίας υπήρχαν φιάλες υγραερίου, κάτι το οποίο διέψευσε η Πυροσβεστική.
Σύμφωνα ωστόσο με ρεπορτάζ του MEGA, λίγες μέρες αργότερα, βραχυκύκλωμα του δικτύου – θυμίζουμε πως οι συρμοί είναι ηλεκτροκίνητοι – αλλά και μετασχηματιστές που περιέχουν λάδι, είναι η αιτία που είδαμε μια τόσο ισχυρή έκρηξη και φυσικά που ορισμένα βαγόνια τυλίχτηκαν στις φλόγες.
Στο βίντεο, που έδωσε στη δημοσιότητα η ΕΡΤ λίγες ώρες μετά το δυστύχημα, φαίνεται μία πολύ έντονη λάμψη, που συνοδεύτηκε από την έκρηξη ανάμεσα στις δύο αμαξοστοιχίες κι ύστερα εστίες φωτιάς, νεκροί και τραυματίες παντού.
Δείτε το βίντεο:
Μέσα στις επόμενες ημέρες το πόρισμα της επιτροπής της κυβέρνησης
Την ίδια ώρα, μέχρι το Πάσχα ή την αμέσως επόμενη εβδομάδα θα είναι έτοιμο το πόρισμα της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων για το σιδηροδρομικό δυστύχημα των Τεμπών που έχει ορίσει η κυβέρνηση, όπως ανακοίνωσε σήμερα ο υπουργός Επικρατείας και Μεταφορών, Γιώργος Γεραπετρίτης.
Επίσης, ανακοίνωσε ότι στα τέλη Ιουνίου θα είναι έτοιμο το έργο της τηλεδιοίκησης του βόρειου σιδηροδρομικού άξονα από τη Λάρισα και πάνω, ενώ στα τέλη Σεπτεμβρίου θα είναι έτοιμο και το δεύτερο τμήμα από την Οινόη μέχρι τη Τιθορέα και πέριξ. Έτσι, από τις αρχές Οκτωβρίου η τηλεδιοίκηση θα λειτουργεί πλήρως σε όλο το δίκτυο του σιδηροδρόμου.
Το πόρισμα της επιτροπής για τα Τέμπη
Επιτροπή Διερεύνησης Ανεξάρτητων Τεχνικών Συμβούλων Οικογενειών
Σιδηροδρομικό Ατύχημα 28.02.2023 στην περιοχή “Ευαγγελισμός”, Τέμπη
ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΗ ΑΝΑΦΟΡΑ
ΑΡΧΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
- Διαφαίνονται πολύ σοβαρά διαχρονικά και συστημικά προβλήματα σε ολόκληρο τον οργανισμό του ΟΣΕ και της ΤΡΑΙΝΟΣΕ/Hellenic Train με κοινό σημείο την έλλειψη ή μη τήρηση συγκεκριμένων διαδικασιών όπως: μη τυποποιημένη ασύρματη επικοινωνία μεταξύ σταθμών-συρμών, μη τυποποιημένη εκτέλεση διαδικασιών κυκλοφορίας συρμών, μη τυποποιημένη εκπαίδευση με συγκεκριμένα σχέδια μαθήματος στην πρακτική εκπαίδευση των νέων Σταθμαρχών, ελλιπής διαδικασία αξιολογήσεων και πιστοποιήσεων, ελλείψεις σε θέματα risk management και Crew Resource Management (CRM).
- Παρατηρήθηκαν σοβαρές ελλείψεις στο σύστημα ραδιοεπικοινωνίας ανάμεσα σε σταθμαρχεία και συρμούς οι οποίες θέτουν σε κίνδυνο την ασφάλεια των μεταφορών (ρύθμιση κυκλοφορίας με ανεπαρκές σύστημα VHF FM simplex με γνωστά κενά στην κάλυψη, σύστημα GSM-R με καθυστερήσεις στην υλοποίηση και περιορισμένης καταλληλότητας για ρύθμιση κυκλοφορίας).
- Αναφέρονται καθυστερήσεις στην υλοποίηση των έργων για συστήματα ETCS και τηλεδιοίκησης.
- Παρατηρούνται αδικαιολόγητα μεγάλα χρονικά διαστήματα επισκευής υφιστάμενων συστημάτων ζωτικών για την ασφάλεια της κυκλοφορίας (Πίνακας Κυκλοφορίας-Φωτόσημα).
- Δεν έχει γίνει εκπόνηση μελέτης επικινδυνότητας/ασφάλειας λειτουργίας
- Υπάρχουν κενά της σχετικής νομοθεσίας σε ζητήματα πυρασφάλειας και πυροπροστασίας
- Χρήζει περαιτέρω διερεύνησης η μη φυσιολογική και αναμενόμενη εικόνα ανάφλεξης μεγάλης ποσότητας άγνωστης καύσιμης ύλης που εκτιμάται ότι σχετίζεται με την εξέλιξη της φωτιάς που ακολούθησε σε συγκεκριμένα βαγόνια της επιβατικής αμαξοστοιχίας.
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
A. Προς ΟΣΕ ΑΕ:
- Συστήνεται η άμεση εγκατάσταση και πλήρης λειτουργία σύγχρονου συστήματος τηλεδιοίκησης και ETCS.
- Συστήνεται η ριζική αναθεώρηση των διαδικασιών αξιολόγησης-πιστοποίησης για όλες τις ειδικότητες μετά το πέρας της θεωρητικής και πρακτικής εκπαίδευσης OJT (On Job Training), δεδομένου ότι τα ποσοστά επιτυχίας που παρουσιάζονται, παραπέμπουν σε προβληματικές διαδικασίες.
- Συστήνεται ο θεσμός της περιοδικής αξιολόγησης ώστε να διασφαλίζεται ότι παράγοντες όπως η προχωρημένη ηλικία ή η εισαγωγή νέων ψηφιακών τεχνολογιών δεν θα επηρεάζουν την επίδοση του εργαζομένου.
- Συστήνεται η επιμονή της εκπαίδευσης, της αξιολόγησης και της επίβλεψης στην αυστηρή τήρηση κρίσιμων διαδικασιών χωρίς περιθώρια παρεκκλίσεων
- Συστήνεται η άμεση ανάπτυξη δικτύου επαναληπτών και αναμεταδοτών του αναλογικού συστήματος ραδιοτηλεφωνίας (VHF) κατά μήκος του σιδηροδρομικού δικτύου, έτσι ώστε να καλύπτεται πλήρως η (ούτως ή άλλως αυστηρά καθορισμένη) διαδρομή οποιουδήποτε συρμού, οπουδήποτε στην Ελλάδα, κατ’ αντιστοιχία με τα ειδικά ραδιοδίκτυα της ΕΛΑΣ, του ΠΣ ή του “ΟΛΥΜΠΙΑ ΡΑΔΙΟ” της ναυτιλίας.
Β. Προς Hellenic Train ΑΕ:
- Συστήνεται η άμεση εκπαίδευση και εφοδιασμός όλων των μηχανοδηγών με φορητές συσκευές GSM-R οι οποίες θα παίζουν το ρόλο του δευτερεύοντος/βοηθητικού συστήματος επικοινωνίας σε περίπτωση δυσλειτουργίας των συστημάτων VHF και GSM-R της κάθε μηχανής.
- Συστήνεται η άμεση ενεργοποίηση των εγκατεστημένων τερματικών GSM-R στις μηχανές και η εγκατάσταση τερματικών GSM-R σε όσες μηχανές δεν το διαθέτουν ακόμα.
- Συστήνεται η επανεξέταση και επικαιροποίηση των διαδικασιών ραδιοεπικοινωνίας ανάμεσα στους μηχανοδηγούς και στους προϊσταμένους των συρμών (Hellenic Train) και στους σταθμάρχες (ΟΣΕ).
- Συστήνεται η προμήθεια και εγκατάσταση του module επέκτασης Cockpit Voice Recorder+video στο ήδη εγκατεστημένο καταγραφικό σύστημα της εταιρείας Hasler, έτσι ώστε να καταγράφεται επιπλέον ο ήχος και η εικόνα από την καμπίνα οδήγησης
- Προς τις Κανονιστικές και Νομοθετικές Αρχές
- Συστήνεται η δημιουργία κανονισμών πυρασφάλειας και πυροπροστασίας και οι τακτικοί έλεγχοι σε συνεργασία με το ΠΣ.
- Συστήνεται η επανεξέταση των προδιαγραφών πυροπροστασίας και υλικών κατασκευής εσωτερικών επενδύσεων και η/μ εξοπλισμού των συρμών.
- Συστήνεται η δημιουργία ειδικής υπηρεσίας με δικαιοδοσία άμεσων ελέγχων σε ζητήματα ασφαλείας.
- Συστήνεται η θεσμοθέτηση της υποχρέωσης εκπόνησης μελέτης Ανάλυσης Ρίσκου εκ μέρους των εμπλεκόμενων φορέων, για κάθε παράμετρο και κάθε μεταβολή των συνθηκών κίνησης των σιδηροδρομικών συρμών.
Η διερεύνηση συνεχίζεται με διάφορες κατευθύνσεις, με πολλές και διαφορετικές εργαστηριακές δοκιμές υλικών σε σχέση με τη συμπεριφορά τους σε ανάφλεξη και καύση, αλλά και περαιτέρω διερεύνηση παραλείψεων σε επίπεδο Ανθρώπινου Παράγοντα (Human Factors). Το τελικό πόρισμα της Επιτροπής αναμένεται να εκδοθεί εντός των επόμενων μηνών.
Αθήνα, 07.04.2023
Οι διερευνητές:
- Γιώργος Βλασσόπουλος
- Φαίδων Καραϊωσηφίδης
- Κώστας Λακαφώσης
- Βασίλης Παπαδόπουλος
- Γιώργος Περιβολιώτης
